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1. ¿Está embarazada/amamantando?

2. IMC/Peso/Altura del paciente

Si

No

3. ¿Tienes alguna de las siguientes comorbilidades relacionadas con GLP-1 para un IMC entre 27 y 30?

Colesterol alto

Prediabetes

Enfermedad del hígado graso

Diabetes tipo 2

Presión arterial alta

HbA1c superior a 5.7

Apnea obstructiva del sueño

Ninguna de las anteriores

4. ¿Tiene o ha tenido alguno de los siguientes:

Apnea obstructiva del sueño

Historia de diabetes tipo 1

Historia de enfermedad gastrointestinal grave (Ej. Enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa)

Historia de retinopatía diabética

Historia de cáncer medular de tiroides

Cirugía bariátrica reciente u otra cirugía gastrointestinal (en los últimos 6 meses)

Historia de MEN-2 (síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 2)

Historia de enfermedad de la vesícula biliar (sin incluir la extracción de la vesícula biliar/colecistectomía)

Enfermedad hepática/cirrosis

Neuropatía óptica hereditaria de Leber (LHON)

Ninguna de las anteriores

5. ¿Tiene Condiciones renales ? ¿Tiene o ha tenido? :

Insuficiencia renal

Riñón solitario/trasplante

Insuficiencia renal crónica

Ninguna de las anteriores

Consultado a un especialista en riñones en los últimos 12 meses

6. ¿Tiene antecedentes familiares de alguna de las siguientes condiciones? :

Pancreatitis crónica o episodio previo de pancreatitis debido a GLP-1

Historia de Diabetes tipo 1

Historia de enfermedad gastrointestinal grave (Ej. Enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa)

Historia de retinopatía diabética

Historia de cáncer medular de tiroides

Cirugía bariátrica reciente u otra cirugía gastrointestinal (en los últimos 6 meses)

Historia de MEN-2 (síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 2)

Historia de enfermedad de la vesícula biliar (sin incluir la extracción de la vesícula biliar/colecistectomía)

Enfermedad hepática/cirrosis

Neuropatía óptica hereditaria de Leber (LHON)

Ninguna de las anteriores

7. ¿Con qué frecuencia consume una bebida que contiene alcohol?

Menos de 2 bebidas por día y/o menos de 5 bebidas en una ocasión

Casi nunca o nunca

2 o más bebidas por día y/o 5 o más bebidas en una ocasión

8. ¿Ha experimentado pensamientos suicidas en los últimos 3 meses?

Si No

9. ¿Cuál ha sido su presión arterial típica en los últimos 3-6 meses?

10. ¿Le han diagnosticado alguna condición médica en curso, o ha pasado por alguna cirugía u hospitalización en el último año?

Si No

11. ¿Está tomando ALGÚN medicamento recetado para perder peso? (si la respuesta es sí, ver el adjunto)
Ejemplos incluyen: Semaglutida o Tirzepatida compuesta, Wegovy, Zepbound, Mounjaro, Ozempic, Trulicity, Saxenda u otros medicamentos recetados para la pérdida de peso

Si No

12. SI YA ESTÁ TOMANDO GLP-1: ¿Cómo toleró la última dosis del medicamento? (¿experimentó algún efecto secundario?)

Si

No tuve receta previa

13. SI YA ESTÁ TOMANDO GLP-1: ¿Preferiría que su próxima dosis:

Aumente Disminuya Se mantanga igual N/A no tuve receta previa

14 . ¿Ha experimentado alguna reacción alérgica a la medicación GLP-1?

Si No

15. ¿Está tomando actualmente ALGÚN medicamento?

Si

No tuve receta previa

16. ¿Hay análisis de laboratorio disponibles y cargados?

Si
No

17. Uso de Farmacia: Cliente

18. Uso de Farmacia: Detalles del medicamento

Autorizo que mi tratamiento sea cobrado de esta Tarjeta de Crédito/Debito

Aseguro que soy la misma persona que lleba el formulario y la informacion brindada es la correcta.

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